Sentencia N° 1241 — Sala Político Administrativa del TSJ, 5 de noviembre de 2013

La Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia decidió sobre el recurso de apelación interpuesto por SANITAS VENEZUELA, S.A. contra la sentencia de la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo que declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad. La Corte había determinado que la empresa no cumplió con sus obligaciones contractuales al negar la cobertura de un tratamiento quirúrgico, alegando que la enfermedad del asegurado era preexistente. La Sala confirmó la decisión de la Corte, considerando que la cláusula de exclusión era abusiva y que la empresa no demostró la preexistencia de la enfermedad.

La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo resaltó la necesidad de establecer la naturaleza del contrato de medicina prepagada suscrito entre SANITAS VENEZUELA, S.A., y el denunciante, y conforme a ello delinear si dicha empresa tenía la obligación de brindar el servicio solicitado; al respecto, determinó que ese tipo de contrato es específico debido a la modalidad del prepago, lo cual implica mayores riesgos para los usuarios del Sistema. Así, cuando un cliente paga un servicio ya prestado, su necesidad de atención de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa, pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato; pues si el prestador de servicios entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados, el cliente queda desprotegido siendo el Estado el único mediador válido para dar respuesta a las demandas de los usuarios.

1.- SIN LUGAR el recurso de apelación ejercido por la representación judicial de la sociedad mercantil SANITAS VENEZUELA, S.A., contra la sentencia N° 2011-1360 dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en fecha 4 de octubre de 2011, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto por dicha sociedad mercantil, contra el acto administrativo contenido en la Resolución s/n de fecha 25 de octubre de 2007, notificada el 7 de agosto de 2008, emitida por el PRESIDENTE DEL INSTITUTO PARA LA DEFENSA Y EDUCACIÓN DEL CONSUMIDOR Y DEL USUARIO (INDECU), actualmente Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS). 2.- CONFIRMA el fallo apelado en todas y cada una de sus partes. 3.- FIRME el acto administrativo impugnado. 4.- ORDENA al Superintendente de la Actividad Aseguradora que oficie a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., a los fines de que dicha empresa remita un Informe acerca del cumplimiento de la obligación establecida en el artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora.